Chirurgia Vascolare

Cos'è la CHIVA?

CHIVA è l’acronimo francese di “Cure conservatrice et Hemodynamique de l’Insuffisance Veineuse en Ambulatoire": trattamento emodinamico, conservativo ambulatoriale o in bassa intensità giornaliera delle insufficienze venose (varici), ma attuabile in regime di ricovero anche per le insufficienze venose delle vene profonde come nella sindrome postflebitica. Questo trattamento è stato proposto nel 1988 da Claude Franceschi, il qualesu espressa richiesta dell’allora chirurgo vascolare di Parigi Cormier, elaboròuna nuova fisiopatologica dell’insufficienza venosa coerente con i principi notidella fisica dei liquidi, poi sottoposta a numerose verifiche da studi eseguitisecondo le regole della medicina dell’evidenza che ne hanno sancito lavalidità. Il prof Franceschi ha potuto svolgere il suo lavoro grazie all’esperienza Doppler ed ecocolordoppler avendo, alla fine degli anni 60, per primo scritto un manuale di diagnostica Doppler, spiegando il significato di onde di flusso e suoni. Franceschi inoltre scrisse anche il primo libro di ecocolordoppler avendo egli per primo applicato il Doppler all’ecografia. Il prof Franceschi ha in pratica segnato la storia dell’angiologia attuale mettendo a disposizione di tutti gli operatori la metodica ecocolordoppler oggi giustamente considerata la prima metodica diagnostica vascolare non invasiva. La strategia terapeutica CHIVA si basa sulla conoscenza della fisiopatologia del sistema venoso che attraverso il mantenimento di normali valori di pressione transmurale (PTM) qualsiasi la postura e l’attività in essere, permette il corretto drenaggio dei tessuti, il precarico del cuore destro (indispensabile per la normale funzione della parte sinistra della pompa cardiaca) e la termoregolazione. Drenaggio dei tessuti, precarico cardiaco, termoregolazione sono le tre azioni del sistema venoso e rappresentano la funzione venosa. Si ha un’insufficienza venosa quando il sistema venoso non riesce a garantire una o tutte le funzioni di sua competenza. Il denominatore comune di ogni insufficienza venosa è un aumento della pressione transmurale o per difetti valvolari o delle pompe che esso utilizza o per aumento delle resistenze al ritorno del sangue al cuore di destra o per un crollo delle resistenze al termine dell’albero arterioso come accade nelle fistole arterovenose o per effetto di farmaci. Scopo della diagnostica emodinamica ecocolordoppler è scoprire la causa dell’aumento della pressione transmurale e scopo della strategia CHIVA è pianificare una terapia per normalizzare la pressione transmurale. Lo strumento attuativo della diagnostica emodinamica è l’ecocolordoppler secondo una rigida e codificata metodologia che prevede l’uso di manovre emodinamiche precise e irrinunciabili. L’ecocolordoppler consente la preparazione della cartografia emodinamica. La strategia operativa correttiva è pianificata sulla base della cartografia. Ecco allora gli scopi della chirurgia emodinamica conservativa CHIVA:
- conservare il capitale venoso, le safene, nella consapevolezza che esse possono rappresentare una fonte di protesi per eseguire un bypass periferico o cardiaco;
- preservare la funzione venosa.

Le varici non sono pertanto viste come la causa di malattia, bensì come la conseguenza di un disordine della circolazione del sangue che determina un incremento di pressione in alcuni distretti venosi con reazione di adattamento delle vene che dilatano per potere accogliere la maggiore quantità di sangue che arriva loro. Il disordine emodinamico di cui si parla è essenzialmente un malfunzionamento dell’apparato valvolare in alcuni punti strategici, dove le valvole dovrebbero garantire solo il flusso del sangue dalla superficie verso le vene profonde e da qui al cuore, con invece un’inversione della direzione del flusso con reflussi di sangue da vene più profonde ad altre più superficiali con aumento della pressione di esercizio in queste ultime.
Presentata da Claude Franceschi nel 1988, oggi la strategia emodinamica conservativa ha ricevuto l’avvallo di studi eseguiti secondo le regole della Medicina della Evidenza.
La strategia CHIVA ha ricevuto validazione scientifica rapportandosi alla sola elastocompressione nel trattamento delle ulcere venose in uno studio randomizzato condotto dal prof Zamboni e pubblicato sull’European Journal of Vascular and Endovascular Surgery nel 2003 unico esempio di studio randomizzato di confronto di due visioni conservative ed emodinamiche di terapia delle ulcere da stasi. Infatti, l’elastocompressione è una terapia emodinamica che riduce la pressione transmurale attraverso l’aumento della pressione tessutale esterna al vaso, così da controbilanciare gli aumenti intravasali di pressione.
Esistono anche studi randomizzati di confronto fra CHIVA e stripping. Si tratta in questo caso di un confronto fra due differenti strategie terapeutiche una conservativa, la CHIVA, e una demolitiva, lo stripping, cioè l’asportazione di tutta o di un tratto di safena. In sintesi si tratta di un confronto fra la visione emodinamicocentrica della terapia che vede nell’ottimizzazione della pressione transmurale il vero obiettivo da perseguire considerando il sistema recuperabile, e la visione varicocentrica che non prevede cura del sistema varicoso se non la sua totale eliminazione.
Il primo studio RCT di Iborra pubblicato su angiologia nel 2000, di follow up limitato, senza selezione del tipo di shunt eseguito su una popolazione di 100 pazienti, non evidenziava differenze a sei mesi fra CHIVA e stripping, dato questo che sarà confermato dai due studi RCT successivi che confermeranno che le differenze fra CHIVA e terapie demolitive iniziano a manifestarsi dopo un anno dal trattamento con differenze di risultati che sono evidenti dal secondo anno dal trattamento.
Nello studio di Carandina, del gruppo di Zamboni, che ha pubblicato nel 2008 su European Journal of Vascular and Endovascular Surgery risultati a dieci anni di confronto CHIVA-Stripping su una popolazione di 124 pazienti si sono evidenziati gli stessi risultati fino a due anni, mentre dopo l’andamento delle curve di recidiva dopo CHIVA e stripping si separava a favore della CHIVA che mostrava evidenti vantaggi nel tempo, con a cinque anni percentuale di recidiva del 18% nel gruppo CHIVA contro il 35% del gruppo stripping.
Ultimo e più recente studio RCT è quello prodotto dalla scuola spagnola di Barcellona pubblicato da Oriol Pares nell’aprile del 2010 su Annals of Surgery. Si tratta di uno studio speciale sia per la mole di lavoro svolto avendo gestito 500 pazienti per cinque anni con attuazione di oltre 8000 visite di controllo, come per la totale assenza di selezione dei pazienti, e per l’esistenza di un doppio braccio di studio nel gruppo degli stripping e cioè se eseguiti con il solo marcaggio clinico o con anche il marcaggio ecodoppler.
Riassumendo da questi studi risulta che la CHIVA si è dimostrata la strategia più efficace nel trattamento delle ulcere da stasi, con minore percentuale di recidive a tre anni rispetto alla sola elastocompressione, che la CHIVA presenta a cinque e dieci anni una percentuale sensibilmente inferiore di recidive rispetto allo stripping, che la CHIVA consente una minore perdita di giornate lavorative dopo l’intervento con una percentuale inferiore di complicanze postoperatorie, e che non esistono differenze di risultati fra stripping con marcaggio clinico e con marcaggio ecodoppler, e ovviamente che la CHIVA conserva il patrimonio safenico per eventuale bypass o uso vascolare. Vista l’importanza dei risultati prospettati dagli studi segnalati era doveroso una rivisitazione globale della letteratura sull’argomento da parte di un ente indipendente assolutamente super partes : la Cochrane library.

Il lavoro della Cochrane iniziato a settembre 2010 è stato ultimato nel 2013 (revisione ulteriore nel 2015), con sostanziale ulteriore validazione della metodica:
CHIVA method for the treatment of chronic venous insufficiencySergi Bellmunt-Montoya1,*, Jose Maria Escribano2, Jaume Dilme1, Maria José Martinez-Zapata3Editorial_Group: Cochrane Peripheral Vascular Diseases GroupPublished Online: 3 JUL 2013Assessed as up-to-date: 22 DEC 2012DOI: 10.1002/14651858.CD009648.pub2

Seguono metanalisi che confrontano le varie metodiche e certificanoulteriormente il valore della strategia CHIVA (Liqin Guo, Rong Huang,Dunyong Zhao, Guilian Xu, Hui Liu, Jian Yang,Tao Guo. Long-term efficacyof different procedures for treatment of varicose veins. A network meta-analysis. Medicine 2019. 98:7).
Oggi si può asserire dai dati della letteratura che la CHIVA si è dimostrata superiore a qualsiasi terapia demolitiva (sclerosi, schiuma, laser, radiofrequenza, colla, vapore). Certamente occorre un’importante curva di apprendimento per eseguire una corretta diagnostica necessaria per preparare una corretta cartografia e una corretta applicazione pratica chirurgica della strategia pianificata sulla cartografia.

Cosa deve sapere il paziente?

1. La vena grande safena (GSV) quando normale ma anche in presenza di varici può essere utilizzata per trattare una malattia arteriosa coronarica o degli arti inferiori pericolosa per la vita. Infatti, la GSV nei pazienti varicosi può essere eleggibile anche se refluente, come confermato dall'uso di GSV strippate in pazienti varicosi conservate a freddo e vendute come allotrapianto per by-pass arteriosi in altri pazienti, anche se non buono come una vena autologa. La vena grande safena (GSV) raramente presenta delle dilatazioni sacciformi (gozzi) singoli o multipli, che al contrario normalmente interessano le collaterali della GSV in caso di varici perché la loro istoarchitettura di parete e la situazione anatomica nella quale sonno inserite sono differenti. Anzi al contrario la GSV dopo avere lavorato a pressioni elevate superiori a quella fisiologica, come nelle insufficienze venose, se l’ecografia mostra una parete regolare nella forma avrà una normale istoarchitettura di parete; anzi, il maggiore sviluppo della muscolatura della sua parete la renderà oltremodo idonea a eseguire il lavoro richiesto se usata come bypass. (Delfrate R. Veins and Lymphatics. 2019, 8(1), https://doi.org/10.4081/vl.2019.8227)

Paradossalmente, il più delle volte, al paziente non è data alcuna informazione sulla benignità della malattia varicosa, e sulla possibile futura necessità vitale della sua GSV come materiale utile per eseguire un eventuale by-pass arterioso se necessario. Raramente è fornita al paziente notizia dell’esistenza nella terapia delle varici di un trattamento conservativo emodinamico (CHIVA) come di un trattamento conservativo ma non sempre emodinamico (ASVAL) alternativo a quello demolitivo (stripping, laser, radiofrequenza, colla, schiuma, vapore). Raramente è fornita al paziente una corretta informazione sull’esistenza del trattamento emodinamico conservativo rappresentato dalle calze elastiche a compressione graduata dicendogli che salvo casi particolari, la decisione di procedere a un trattamento cruento spetta a lui stesso: il trattamento operativo può essere fatto se da lui richiesto.
Diversi studi confermano l’adeguatezza per un bypass anche delle safene insufficienti nell’ambito della malattia varicosa dopo valutazione ecografica che determini il diametro e la regolarità del profilo di parete*. Sono normalmente proposti solo trattamenti demolitivi: chirurgico (stripping), chimico/termico, chimico/meccanico (colla, scleroterapia, schiuma, laser, radiofrequenza, vapore, moca) Ciò è contrario alla legge sul consenso informato, in particolare nella possibilità della futura necessità vitale della GSV per un by-pass arterioso.

A- Bypass aortocoronarico: uso della safena interna e della arteria mammaria.  2 studi confermano che la tecnica del prelievo safenico no-touch migliora la sopravvivenza del bypass in vena con risultati paragonabili alla arteria mammaria.

B-in caso di ischemia critica di arto la safena rappresenta la migliore protesi per il bypass. 2 Metanalisi dimostrano che la safena interna rimane la migliore protesi per un bypass di salvataggio agli arti inferiori.

C- la safena autologa rappresenta una protesi migliore rispetto alle safene conservate a freddo. Paradossalmente la safena incontinente è spesso definita inutilizzabile per un bypass, ma peraltro è acquisita da aziende per costruire protesi vascolari.